様式第６７号（第２０７条関係）

行政財産目的外使用許可（更新）申請書

年　　月　　日

　松前町長　　　　　　殿

(申請者) 　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　

　下記により行政財産の目的外使用をしたいので許可くださるよう申請します。
記	
　	使用物件の表示	名称	　	　	
		所在	　		
		区分	種目	数量		
		　	　	　		
	使用目的	　		
	使用期間	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで		
	使用料	　貴町指示のとおり。		
	使用に伴い施設等を変更するときはその内容	　		
	使用責任者	　住所
電話番号　　　　　　　　　
　氏名		
	その他参考事項	　		
	添付関係図面	　
　		
＊　更新申請であるときは、「その他参考事項」欄に当初使用許可申請と相違ない旨を明記し、位置図及び現況写真（地下埋設物等で設置物等が確認できないときは朱線で設置物等を示したもの）を添付するものとする。