様式第10号(第12条関係)
ひとり親家庭医療費給付台帳

受給者証番号	受診年月	入院外来別	受給者氏名（患者名）	家庭主等氏名	医療保険	総医療費	控除額	支払金額	支払年月	医療機関名	備考	
							保険分	他法公費分