様式第9号(第12条関係)
ひとり親家庭医療費受給者証交付台帳
受給者証記号番号	申請年月日	交付年月日	受給者証受領印	家庭主等	児童(被扶養者)	加入医療保険	備考	
				住所	氏名	氏名	生年月日	保険種別	記号番号	世帯主、被保険者等氏名