様式第10号(第11条関係)
(特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費)
支給申請書
【　　　　年　　月分】
　松前町長　様
年　　月　　日　
　下記のとおり、関係書類を添えて(特例介護給付費・特例訓練等給付費・特例特定障害者特別給付費・特例地域相談支援給付費)の支給を申請します。
記	
　	フリガナ	　	受給者証番号	　	
	申請者氏名	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	申請者生年月日	　　年　　月　　日　　	個人番号		
																
	居住地	　		
	フリガナ	　	個人番号														
	支給決定に係る障がい児氏名	　	生年月日	年　月　日　		
			続柄			
	特例介護給付費　特例訓練等給付費
特例特定障害者特別給付費
特例地域相談支援給付費　請求額	円		
　	
　	申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	　	
	フリガナ	　	申請者との関係	　		
	氏名	　				
	住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　		
　上記に関する(特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費)を下記の口座に振り込んでください。	
　	口座振込依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合
農協	本店
支店
支所
出張所	種目	1　普通　2　当座　3　その他	　	
				口座番号		
		金融機関コード	店舗コード	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　									
		フリガナ	　		
		口座名義人	　		
　(注意)　この申請書に該当月分の領収証及びサービス提供証明書を添付してください。

　町記入欄	
　	領収書確認欄	サービス提供証明書確認欄	備考