様式第17号(第15条、第17条関係)
(表面)
自立支援医療費(育成・更生)支給認定(変更認定)申請書(新規・再認定・変更)
※1　　　　　　	
障がい者・児	フリガナ	　	性別	男・女	年齢	歳　	生年月日	
	受給者氏名	　					年　　月　　日	
	フリガナ	　	個人番号													
	住所	　	電話番号※2		
受給者が
歳未満の場合	フリガナ	　	受診者との関係	　	
	保護者氏名	　			
	フリガナ	　	個人番号													
	保護者住所
※2	　	電話番号※2		
負担額に関する事項	受診者の被保険者証の記号及び番号	　	保険者名	　	
	　受診者と同一保険の加入者	　	受診者の属する被保険者証の記号及び番号	　	
	　該当する所得区分※3	生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ継続
※4	該当・非該当	
　身体障害者手帳番号	　	精神障害者保健福祉手帳番号	　	
受診を希望する指定自立支援医療機関(薬局・訪問看護事業者を含む)	医療機関名	所在地・電話番号	
	　	　	
受給者番号　※5	　	
　私は、上記のとおり、自立支援医療費の支給を申請します。
　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　※6
　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　松前町長　　　様	
※1　該当する医療の種類及び新規・変更(自己負担限度額及び指定医療機関の変更認定の申請の場合)のいずれかに○をする。
※2　受診者本人と異なる場合に記入。
※3　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。
※4　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。
※5　再認定または変更の方のみ記入
※6　申請者氏名については、記名押印または自筆による署名のいずれかとすること。

ここから下の欄には記入しないでください。

町記入欄
申請受付年月日	　	進達年月日	　	認定年月日	　	
前回所得区分	生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ継続	該当・非該当	
今回所得分	生保・低1・低2・中間1・中間2・一定以上	重度かつ継続	　	
所得確認書類	市町村民税課税証明書　　　　　市町村民税非課税証明書　　　　標準負担額減額認定証
生活保護受給世帯の証明書　　　その他収入等を証明する書類(　　　　　　　　　　　　)	
前回の受給者番号	　	今回の受給者番号	　	
備考	　	

(裏面)
〈所得の区分に関するチェックシート〉

※　自立支援医療制度における「世帯」とは、受診する方が加入している医療保険において扶養・被扶養の関係にある方全員(国民健康保険の加入者全員)をいう。

○　自立支援医療を受診する方が属する「世帯」に関しての質問

1　自立支援医療を受診する方が属する「世帯」は、生活保護の認定を受けていますか。
　　　　・受けている：「生保」に○をしてください。
　　　　・受けていない：2へ

2　自立支援医療を受診する方が属する「世帯」は、市町村民税(均等割か所得割のいずれか又は両方)が課税されていますか。
　　　　・課税されていない：3へ(市町村民税非課税証明書をご用意ください。)
　　　　・課税されている：4へ(市町村民税の課税額が分かる証明書をご用意ください。)

3　自立支援医療を受診する方の収入が80万円以下ですか。(自立支援医療を受診する方が18歳未満の場合にはその保護者の収入が保護者全員それぞそれ80万円以下ですか。)
　(※収入とは障害年金、特別児童扶養手当、特別障害者手当等を含めた収入の合計額)
　　　　・80万円以下：「低1」に○をしてください。
　　　　・80万円を超える：「低2」に○をしてください。

4　自立支援医療を受診する方が属する「世帯」のうち、加入している医療保険の保険料を納付している方が納めている市町村民税額(所得割のみ)は、以下のどの金額に該当しますか。
　　　　・市町村民税額(所得割)　3万3千円未満：「中間1」に○をしてください。
　　　　・市町村民税額(所得割)23万5千円未満：「中間2」に○をしてください。
　　　　・市町村民税額(所得割)23万5千円以上：「一定以上」に○をしてください。

5　「重度かつ継続」(※下記参照)に該当しますか。
　　　　・該当する：「重度かつ継続」の「該当」に○をしてください。
　　　　・該当しない：「重度かつ継続」の「非該当」に○をしてください。

※　「重度かつ継続」の対象範囲
　①　精神通院医療…統合失調症、躁うつ病・うつ病、てんかん、認知症等の脳機能障がい、薬物関連障がい(依存症等)、3年以上の精神医療の経験を有する医師によって、集中的・継続的な通院医療を要すると判断された者
　②　育成医療・更生医療…腎臓機能障がい、小腸機能障がい、免疫機能障がい
　③　医療保険の高額療養費で多数該当の方

一定所得以下	中間的な所得	一定所得以上
「一定以上」	
「生保」	「低1」	「低2」	「中間1」	「中間2」		
0円	負担上限額

2,500円	負担上限額

5,000円	負担上限額
医療保険の自己負担上限額	公費負担の対象外
(医療保険の負担割合・負担限度額)	
			育成医療の経過措置額		
			負担上限額
10,000円	負担上限額
40,200円		
			重度かつ継続	
			負担上限額
5,000円	負担上限額
10,000円	負担上限額
20,000円