様式第14号(第18条関係)
費用徴収額決定(変更)通知書
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

松前町長　　　　　　　　　　印　

　身体障害者福祉法第18条に規定する措置に要する費用について、同法第38条第1項の規定に基づきあなたから徴収する額を下記のとおり決定(変更)したので通知します。

記	
　	措置施設・事業者名	　	　	
	被措置者名	　		
	費用徴収額	　　　　　年　　月分　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　年　　月から月額　　　　　　　　　　円		
	理由	　		
不服申立て及び取消訴訟

　この決定について不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3月以内に、松前町長に対して審査請求をすることができます。

　また、この決定の取消しを求める訴えは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して6月以内に、松前町を被告として(訴訟において松前町を代表する者は、松前町長となります。)、提起することができます(なお、この通知書を受け取った日から6月以内であっても、決定の日から1年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、審査請求をした場合には、この決定の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内に提起しなければなりません。

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