様式第19号(第13条、第15条関係)
年　　月　　日
松前町長　　　　　　　　　　　　　

介護保険特定負担限度額認定、利用者負担額減額・免除決定通知書
(特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する経過措置)

　先に申請のありました、旧措置入所者に係る利用者負担額減額・免除については、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	

決定年月日	年　　月　　日	　	
決定事項	
１　承認する	
　適用年月日　　　　　年　　月　　日　(承認内容)
　有効期限　　　　　　年　　月　　日	
２　承認しない	　理由	

問い合わせ先
　松前町役場　　　　課
　〒791―3192　愛媛県伊予郡松前町筒井631
　TEL　089―985―2111

不服の申立
　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3月以内に愛媛県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
　〒790―8570　愛媛県松山市一番町4―4―2
　TEL　089―941―2111
　また、この処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6月以内に松前町を被告として提起することができます。(なお、裁決を知った日から6月以内であっても裁決の日から1年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)
　処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求があった日から3月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。