様式第35号(第25条、第30条関係)
納入通知書(介護保険料額決定通知書)兼　特別徴収開始通知書

年　　月　　日

様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　松前町長　　　　　　　　　　　　

　　　年度分の介護保険料額が次のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	

決定年月日	年　月　日	　	
決定事由	　	

　年間保険料額	期別保険料額	
　　　年度に納付する保険料額
円　　　	　	月	保険料額	
			普通徴収	特別徴収	
　これからの保険料納付等	4月	　	　	
	5月		　	
	6月		　	
	7月		　	
	8月		　	
	9月		　	
	10月		　	
保険料徴収方法	　	　	11月		　	
			12月		　	
特別徴収義務者	　		1月		　	
			2月		　	
特別徴収対象年金	　		3月		　	
			　		　	
※　特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、年金からの特別徴収となります。
	　				
		計	　	　	
		合計額	　	
		差引増減額	　	
		保険料段階	　	
　保険料算定の基礎
期間	月数	所得段階区分	対象者内容	保険料額	
　	　	　	　	　	

普通徴収の場合の納期限普	普通徴収の場合の振替口座	
納期	納期限	納期	納期限	　	金融機関コード	種別	口座番号	
普徴　1期
普徴　2期
普徴　3期
普徴　4期
普徴　5期
普徴　6期
普徴　7期	　	普徴　8期
普徴　9期	　		　	　	　	　	
				　	
				　	口座名義人	
					　	
					　	
				　	
問い合わせ先　松前町役場　　　　課
〒791―3192　愛媛県伊予郡松前町筒井631
TEL　089―985―2111
不服の申立
　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3月以内に、愛媛県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
〒790―8570　愛媛県松山市一番町4―4―2
TEL　089―941―2111
　また、この処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6月以内に松前町を被告として提起することができます。(なお、裁決を知った日から6月以内であっても裁決の日から1年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)
　処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求のあった日から3月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。