様式第37号(第25条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　松前町長　　　　　　　　　　　　

介護保険料還付(充当)通知書

　あなたの納めた保険料が納めすぎになりましたので、次のとおり充当した後にお返しします。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

還付する金額	　	納め過ぎた金額(過誤納金)の内訳	通知書番号	　	
過誤納金算出年度
年度		納期	特別徴収	普通徴収	延滞金	督促料	納めた金額過誤納金額	領収年月日発生理由	
		　	　	　	　	　	　	　	
納め過ぎた金額(過誤納金額)
a　　		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
充当金額　　　　　b　　		　	　	　	　	　	　	　	
特別徴収にかかる死亡により生じた過誤納金額のうち、年金保険者に返す額　b´		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
還付加算金 　　　　　c　　		　	　	　	　	　	　	　	
お返しする金額(還付金額)
　a－b－b´＋c		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
充当金額の内訳
納付年度	納期	保険料未済額	保険料充当額	延滞金未済額	延滞金充当額	督促手数料未済額	督促手数料充当額	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
還付金の受け取り方法　　　　お返しする保険料・延滞金を下記の金融機関に振込みます。
金融機関名	　	支店名	　	振込予定日	　	
種目	　	口座番号	　	口座名義人	　	
　なお、振込先が空欄の場合は保険課で還付金をお返しすることになります。
　持参するもの①この通知書　②印鑑　③被保険者証

問い合わせ先
松前町役場　　　　課
〒791―3192　愛媛県伊予郡松前町筒井631
TEL　089―985―2111
不服の申立
　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3月以内に、愛媛県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
〒790―8570　愛媛県松山市一番町4―4―2
TEL　089―941―2111
　また、この処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6月以内に松前町を被告として提起することができます。(なお、裁決を知った日から6月以内であっても裁決の日から1年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)
　処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求のあった日から3月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。