様式第39号(第26条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　松前町長　　　　　　　

介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)通知書

被保険者氏名	　	
被保険者番号	　	

　　　　　年　　月　　日付　　　第　　　　号で、「介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書」において既に通知していますが、未だ下記の介護保険料が滞納となっていますので、介護保険法第66条第1項・第2項の規定に基づき、　　　年　月　日以降にあなたが利用する介護サービスについて保険給付の支払方法を変更し、保険給付を償還払いとすることに決定しましたので通知します。

　また、滞納保険料額が著しく減少した場合、災害その他特別な事情等があると認められる場合には、この措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は、被保険者証を添えて、すみやかに松前町役場　　　　課に申し出てください。

問い合わせ先
松前町役場　　　　課
〒791―3192　愛媛県伊予郡松前町筒井631
TEL　089―985―2111
不服の申立
　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3月以内に、愛媛県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
〒790―8570　愛媛県松山市一番町4―4―2
TEL　089―941―2111
　また、この処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6月以内に松前町を被告として提起することができます。(なお、裁決を知った日から6月以内であっても裁決の日から1年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)
　処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求のあった日から3月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。

年　　月　　日

介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書別紙

　　　　　　　　　様

【保険料滞納の状況】
年度保険料	年度保険料	年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
普徴合計	　	　	普徴合計	　	　	普徴合計	　	　	
特徴合計	　	　	特徴合計	　	　	特徴合計	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
※　上記は　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合は、すみやかに申し出て下さい。