様式第41号(第27条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　松前町長　　　　　　　

介護保険給付の支払一時差止等通知書

被保険者氏名	　	
被保険者番号	　	

　　　年　　月　　日にあなたは、保険給付の償還払いの申請をしましたが、あなたの介護保険料は別紙のとおり滞納となっています。
　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では滞納の方に対し、保険給付の支払の一時差止の措置が定められています。
　したがって、下記の期日までに保険料が納付されない場合には、介護保険法第67条第1項・第2項の規定に基づき、保険給付の支払の一時差止を行うことに決定いたしましたので、通知します。
　「保険給付の支払の一時差止」とは、保険給付の償還払いの申請があったとき、償還払いの対象となる金額の全部または一部について支払の一時差止めを行うものです。

期日　　　　　年　　　月　　　日

　なお、今回給付の支払の一時差止めの対象となる介護サービス及び金額、保険料滞納の状況は別紙の通りです。

問い合わせ先
松前町役場　　　　課
〒791―3192　愛媛県伊予郡松前町筒井631
TEL　089―985―2111
不服の申立
　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3月以内に、愛媛県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
　〒790―8570　愛媛県松山市一番町4―4―2
　TEL　089―941―2111
　また、この処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6月以内に松前町を被告として提起することができます。(なお、裁決を知った日から6月以内であっても裁決の日から1年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)
　処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求のあった日から3月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。

　　　　　　　様

介護保険給付の支払一時差止通知書(別紙1)
(支払の一時差止の対象となる介護サービス及び金額)

　今回給付の支払の一時差止の対象となる介護サービス及び金額は次のとおりです。

差止めの対象となる介護サービス	　	
差止めの対象となる給付額	円　　　　　　	

年　　月　　日
　　　　　　　　　様

介護保険給付の支払一時差止通知書(別紙2)
(支払の一時差止の対象となる介護サービス及び金額)

　今回給付の支払の一時差止の対象となる保険料滞納の状況は次のとおりです。

【保険料滞納の状況】
年度保険料	年度保険料	年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
普徴合計	　	　	普徴合計	　	　	普徴合計	　	　	
特徴合計	　	　	特徴合計	　	　	特徴合計	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
※　上記は　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合は、すみやかに申し出て下さい。

　なおこの通知により、保険給付の支払いの一時差止が行われた場合でも、災害その他特別な事情があると認められる場合にはこの措置を中止することになりますので、該当すると思われる方はすみやかに被保険者証を添えて、松前町役場　　　　課に申し出てください。