様式第44号(第28条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　松前町長　　　　　　　

介護保険給付の支払一時差止処分通知書
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　　　　　年　　月　　日付第　　　　　号で、「介護保険給付の差止予告通知書」を送付しましたが、未だ下記の医療保険料等が滞納となっておりますので、介護保険法第68条第1項の規定に基づき、　　年　　月　　日以降にあなたが利用する介護サービスについて、「保険給付の支払方法変更(償還払い化)及び保険給付の支払の一時差止」の措置をとることに決定いたしましたので、通知します。

　なお、保険給付差止の記載を行いますので、被保険者証を提出してください。
　　提出先　　松前町役場　　　　課
　　提出期限　　　　年　月　日
　また、この通知により保険給付の支払方法変更(償還払い化)及び保険給付の支払の一時差止の措置がとられた場合でも災害その他特別な事情等があると認められる場合には、この措置を中止することになりますので、該当する方はすみやかに被保険者証を添えて松前町役場　　　　課に申し出て下さい。

【医療保険料等の滞納状況】
年度保険料	年度保険料	年度保険料	
期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
第7期	　	　	第7期	　	　	第7期	　	　	
第8期	　	　	第8期	　	　	第8期	　	　	
第9期	　	　	第9期	　	　	第9期	　	　	
第10	　	　	第10	　	　	第10	　	　	
第11	　	　	第11	　	　	第11	　	　	
第12	　	　	第12	　	　	第12	　	　	
随時期	　	　	随時期	　	　	随時期	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
※　上記は　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合は、すみやかに申し出て下さい。
問い合わせ先
松前町役場　　　　課
〒791―3192　愛媛県伊予郡松前町筒井631
TEL　089―985―2111
不服の申立
　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3月以内に、愛媛県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
　〒790―8570　愛媛県松山市一番町4―4―2
　TEL　089―941―2111
　また、この処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6月以内に松前町を被告として提起することができます。(なお、裁決を知った日から6月以内であっても裁決の日から1年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)
　処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求のあった日から3月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。