様式第46号(第29条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

様　　　　　　　　　　　　　　　　　　松前町長　　　　　　　

介護保険給付減額通知書

被保険者氏名	　	
被保険者番号	　	

　　　　年　　月　　日にあなたは、(要介護(更新)認定・要支援(更新)認定・要介護状態区分の変更)申請をしましたが、あなたの介護保険料は別紙のとおり未納となっており、すでに消滅時効に係っているため、遡って納めていただくことができません。
　保険料未納の方に対し、通常の保険給付を行うことは、被保険者間の公平を損なうことから、介護保険法第69条第1項の規定により、下記期間につき介護給付額の減額及び高額介護サービス費及び高額介護予防サービス費の支給を行わないことに決定しましたので通知します。
　なお、災害及びその他の特別の事情等が発生した場合には、給付額減額等の措置の対象外となりますので、速やかに松前町役場　　　　課に届け出をしてください。

　　給付額減額の措置を行う期間　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日

　　給付額減額措置の算定根拠　　　　　別紙参照	

問い合わせ先
松前町役場　　　　課
〒791―3192　愛媛県伊予郡松前町筒井631
TEL　089―985―2111
不服の申立
　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3月以内に、愛媛県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
〒790―8570　愛媛県松山市一番町4―4―2
TEL　089―941―2111
　また、この処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6月以内に松前町を被告として提起することができます。(なお、裁決を知った日から6月以内であっても裁決の日から1年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)
　処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求のあった日から3月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。

年　　月　　日

介護保険給付減額通知書別紙

　　　　　　　　　様

給付額減額措置の算定根拠

給付額減額期間　　＝　　保険料徴収権消滅期間　　×　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　×　

徴収権消滅期間　　：　　(未納・時効消滅額／年賦課額)＋(未納・時効消滅額／年賦課額)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＋・・・・・＝　　　　　年
納付済期間　　：　(納付済額／年賦課額)＋(納付済額／年賦課額)＋・・・・・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＝　　　　　年

年度	未納・時効消滅額	納付済額	年賦課額