様式第13号(第13条関係)

介護給付費等利用者負担額減額・免除決定通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　	
　	〒　　　―

様	　	
松前町長　　　　　　　　　　印　

　先に申請のありました利用者負担額の減額・免除については、次のとおり決定しましたので通知します。

記	
　	受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	申請者氏名	　	　	
　	
　	決定年月日	年　　　　月　　　　日	　	
	決定の内容	　　□　減額・免除を認定する。　　　□　減額・免除を認定しない。		
	減額免除の内容	適用年月日	年　　　月　　　日		
		有効期限	年　　　月　　　日		
		減額・免除の率	／100		
	認定しない理由	　		
　不服申立て及び取消訴訟

　1　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3月以内に、愛媛県知事に対し審査請求をすることができます。
　2　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6月以内に松前町を被告として(訴訟において松前町を代表する者は、松前町長となります。)提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　　(1)　審査請求があった日から3月を経過しても裁決がないとき。
　　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

　問い合わせ先