様式第20号(第16条関係)
自立支援医療費(育成・更生)不支給決定通知書

第　　　号　
年　　　月　　　日　

　〒　　　―

　　　　　　　　　　　　　　様

松前町長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日に申請された自立支援医療費(育成・更生)については、次の理由により認定しませんでしたので通知します。

記

　　　　1　申請事項

　　　　2　支給認定を行わない理由

　・不服申立て及び取消訴訟

　1　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3月以内に、松前町長に対し審査請求をすることができます。
　2　また、この決定の取消しを求める訴えは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して6月以内に、松前町を被告として(訴訟において松前町を代表する者は、松前町長となります。)、提起することができます(なお、この通知書を受け取った日から6月以内であっても、決定の日から1年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、審査請求をした場合には、この裁決の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内に提起しなければなりません。

　問い合わせ先