様式第24号(第21条関係)
自立支援医療(育成・更生)支給認定取消通知書

第　　　 号　
年　　月　　日　
　〒　　　―

　　　　　　　　　　　　　　　　様

松前町長　　　　　　　　　　印　

　障害者自立支援法第57条第1項の規定により、次のとおり支給認定を取り消しましたので通知します。

記	
　	　自立支援医療費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　支給認定障がい者(保護者)氏名	　	　	
	支給認定取消日	　	　支給認定に係る児童氏名	　		
	取消理由	　		
　医療受給者証を松前町に返還してください。

　　　　返還先　　　
　　　　　　　　　　　　　　　住所　　
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　
　　　　返還期限　　　　　　年　　月　　日

　不服申立て及び取消訴訟

　1　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3月以内に、松前町長に対し審査請求をすることができます。
　2　また、この決定の取消しを求める訴えは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して6月以内に、松前町を被告として(訴訟において松前町を代表する者は、松前町長となります。)、提起することができます(なお、この通知書を受け取った日から6月以内であっても、決定の日から1年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、審査請求をした場合には、この裁決の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内に提起しなければなりません。

　問い合わせ先