様式第24号の3(第21条の2関係)
補装具費支給決定通知書
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

松前町長　　　　　　　　　　印　　　　

　このことについて、次のとおり決定しましたので通知します。	
対象者	住所	　	
	フリガナ
氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	性別	　	電話	　	
支給番号	　	支給決定日	年　　月　　日	
決定内容	　	
補装具業者	名称	　	
	所在地	　	
	電話	　	
基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
円	円	円	円	
月額負担上限額			
円			
教示
　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に松前町長に対して審査請求をすることができます。
　この処分の取消しを求める訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して6月以内に限り、松前町を被告として(訴訟において松前町を代表する者は、松前町長となります。)提起することができます(なお、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して6月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。
　また、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して3月以内に審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内であれば、提起することができます(なお、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内であっても、その審査請求に対する裁決の日の翌日から起算して1年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。