様式第24号の5(第21条の2関係)
補装具費支給却下通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

松前町長　　　　　　　　　　印　　　　

　　　年　　月　　日に申請された補装具費の支給申請及び利用者負担額減額・免除等申請については、下記の理由により却下することに決定しましたので通知します。

記

1　申請事項

2　却下の理由

教示

　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3月以内に松前町長に対して審査請求をすることができます。
　この処分の取消しを求める訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して6月以内に限り、松前町を被告として(訴訟において松前町を代表する者は、松前町長となります。)提起することができます(なお、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して6月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。
　また、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して3月以内に審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内であれば、提起することができます(なお、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内であっても、その審査請求に対する裁決の日の翌日から起算して1年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。