様式第9号(第4条関係)
第　　　号
年　　月　　日
　ケース番号　　　　　　
老人ホームへの入所等措置開始(変更)通知書

　　　　　　　　　　　　殿

松前町長　　　　　　　　印　　　　

　老人福祉法第11条による措置を次のとおり開始(変更)することに決定したので通知します。

　1　措置の内容
生活費	事務費	移送費	葬祭費	計	
一般生活費	病弱者加算	被服費加算	期末加算	冬期加算	小計					
円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	

　2　開始(変更)時期
年　　月　　日
　3　措置の方法
　4　措置決定の理由
　備考
　　　この決定に不服のあるときは、この決定のあったことを知った日の翌日から起算して3月以内に町長に対し、審査請求をすることができます。
　　　また、この決定の取消しを求める訴えをする場合は、この決定の通知を受けた日の翌日から起算して6月以内に、町を被告として(訴訟において町を代表する者は、町長となります。)、提起することができます(なお、決定を知った日から6月以内であっても、決定の日から1年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、審査請求をした場合には、この決定の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内に提起しなければなりません。