様式第３２号の４（第２１条の２関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　松前町長　　　　　

高額医療合算介護サービス費等支給（不支給）決定通知書

先に申請のありました高額医療合算介護サービス費等支給(不支給)について、下記のとおり決定しましたので通知します。

被保険者氏名		被保険者番号		

計算対象期間	年　　月　　～　　　年　　月	
申請年月日	年　　月　　日	決定年月日	年　　月　　日	
計算対象期間中の自己負担額の合計額	  円	支 給 額	円	
不支給の理由		
備　　考		

支　払　方　法	
窓　口　払	口　座　払	
お持ちいただくもの	・この通知書
・介護保険被保険者証
・申請書に使用した印鑑	払込先	金融機関		
支払場所			口座種目		
支払期間		口座番号		
年　月　日から
年　月　日　まで		口座名義人		

問い合わせ先
　松前町役場　　　　課
　〒７９１―３１９２　愛媛県伊予郡松前町筒井６３１
　TEL　０８９―９８５―２１１１

不服の申立
　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3月以内に愛媛県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
　〒７９０―８５７０　愛媛県松山市一番町４―４―２
　TEL　０８９―９４１―２１１１
　また、この処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6月以内に松前町を被告として提起することができます。(なお、裁決を知った日から６月以内であっても裁決の日から１年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)
　処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求があった日から3月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。