様式第14号の5（第13条の3関係）
計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給取消通知書

 〒　　　―　　　　

     　　　　　　　　　　　　 様

第　 　号
年　　月　　日

                 　　　　松前町長     　　　　　　印

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５１条の１７第１項・児童福祉法第２４条の２６第１項の規定に基づき、計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費の支給について、下記のとおり決定したので通知します。
記
障害福祉サービス
受給者証
番号											地域相談支援
受給者証
番号											
通所受給者証番号												
支給取消に係る
障害者（保護者）		支給取消に係る
児童氏名		
支給取消日	　　　　年　　月　　日	
取消理由	

障害福祉サービス受給者証、地域相談支援受給者証又は通所受給者証提出先及び提出期限	提出先：

提出期限：　　　　年　　月	
　　
不服申立て及び取消訴訟
1　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3月以内に松前町長に対し審査請求をすることができます。
2　また、この決定の取消しを求める訴えは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して6月以内に、松前町を被告として(訴訟において松前町を代表する者は、松前町長となります。)、提起することができます(なお、この通知書を受け取った日から6月以内であっても、決定の日から1年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、審査請求をした場合には、この裁決の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内に提起しなければなりません。
　　　問い合わせ先