様式第４号（第４条関係）

年　　月　　日

放課後児童クラブ入所許可通知書

　　　　　　　　　　様

松前町長　　　　　　　　　印　

　　　年　月　日に申請のあった放課後児童クラブへの入所について、次のとおり許可する。
入所する児童の氏名	　	
入所放課後児童クラブの名称	　　　　　　　　　小学校放課後児童クラブ	
入所許可期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで