様式第５号（第４条関係）

年　　月　　日

放課後児童クラブ入所不許可通知書

　　　　　　　　　　様

松前町長　　　　　　　　　印　

年　月　日に申請のあった放課後児童クラブへの入所について、次のとおり不許可とする。
児童の氏名	　	
不許可理由	　	
備考	　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３月以内に松前町長に対して審査請求をすることができます（なお、決定を知った日から３月以内であっても決定の日から１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
　また、この決定の取消しを求める訴えをする場合は、この決定の通知を受けた日の翌日から起算して６月以内に町を被告として（訴訟において町を代表する者は、町長となります。）、提起することができます（なお、決定を知った日から１年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
　ただし、審査請求をした場合には、この決定の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６月以内に提起しなければなりません。