様式第７号（第６条関係）

年　　月　　日　

放課後児童クラブ退所（休所）届

松前町長　様

　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
保護者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　
児童の氏名	　	
入所放課後児童クラブの名称	　　　　　　　　　小学校放課後児童クラブ	
退所（休所）年月日	（退所）　　　　年　　月　　日
（休所）　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
退所（休所）理由	１　児童が町外の小学校に在籍することになったため
２　保護者又はその他の者が児童を保育できるようになったため
３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）