様式第９号（第10条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

放課後児童クラブ保護者負担金減額（免除）申請書

　　松前町長　様

保護者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　印　

　　松前町放課後児童クラブ管理規則（平成29年松前町規則第19号）第10条第１項の規定に基づき、放課後児童クラブ保護者負担金の減額（免除）を次のとおり申請します。
　　なお、本申請内容の確認に当たり、担当者が申請者及び同一世帯員に関する個人情報を閲覧することに同意します。

※　該当する区分の番号に○印を付け、必要事項を記入してください。

１　生活保護世帯である。

２　ひとり親家庭である。

３　同一世帯から複数の児童が入所する。
区分	
入所児童が２名である
児童名（　　　　　　　　）（　　　　　　　　）	
入所児童が３名以上である
児童名（　　　　　　　　）（　　　　　　　　）
児童名（　　　　　　　　）（　　　　　　　　）