様式第10号（第10条関係）

年　　月　　日

放課後児童クラブ保護者負担金減額（免除）決定通知書

　　　　　　　　　　様

松前町長　　　　　　　　　印

年　月　日に申請のあった放課後児童クラブ保護者負担金の減額（免除）について、次のとおり決定する。
児童の氏名	　　	
減額（免除）期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
減額（免除）する保護者負担金の額	月額　　　　　　　　　　　　　円
夏季加算（７月分）　　　　　　円
夏季加算（８月分）　　　　　　円