様式第11号（第11条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

放課後児童クラブ保護者負担金減額（免除）理由消滅届

　　松前町長　様

保護者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印　

　　　　　　　   　　　　　　
　　松前町放課後児童クラブ管理規則（平成29年松前町規則第19号）第11条第１項の規定に基づき、放課後児童クラブ保護者負担金減額（免除）の理由が消滅しましたので、次のとおり届け出ます。
　　なお、本届出内容の確認に当たり、担当者が届出者及び同一世帯員に関する個人情報を閲覧することに同意します。

※　該当区分の番号に○印を付け、必要事項を記入してください。

１　生活保護世帯でなくなった。

２　ひとり親家庭でなくなった。

３　同一世帯から入所した児童から、下記の児童が退所した。
区分	
児童名（　　　　　　）（　　　　　　）	

※該当から外れた日　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日