様式第2号(第3条関係)

(表面)

重度心身障がい者医療費受給者証	　	(裏面)

注意事項

1　この証は、医療費の助成を受けることができる証ですから、大切に保管してください。
2　この証は、本人以外は使えません。
3　診療をお受けになるときは、保険証にこの証を添えて、療養機関の窓口に必ずご提出ください。
4　転出、生活保護受給等、受給資格者からの除外事由に該当し、受給資格者としての資格がなくなつたときは、この証は使えなくなりますので、すみやかにお返しください。
5　氏名、住所または加入医療保険等に変更があつたときは、その旨を届け出て下さい。
6　この証を破つたり、汚して使えなくしたり、失つたりしたときは、再交付を受けて下さい。
7　有効期限を経過したときは、この証を使用することはできませんからすみやかにお返しください。	
公費負担者番号	8	1	3	8	0	7	9	2	　		
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　			
受給者	　
			
	　			
	年　　月　　日生	　			
保護者
後見人
親権者	　			
有効期間	年　　月　　日から　
年　　月　　日まで　			
発行者	愛媛県
　伊予郡松前町長
			
交付年月日	年　　月　　日