様式第5号(第9条関係)
重度心身障がい者医療費助成事由(被害)届
年　　月　　日
　　松前町長　　　　様
届出人　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
(受給者との続柄　)　
連絡先(電話)　　　　　　　　　
　　下記のとおり第三者の行為により被害を受けましたのでお届けします。
受給者番号	　	氏名	　	
療養機関名	　	
療養期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	見込
完了	
被害の状況
(傷病名)	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
加害者	住所	　	
	氏名	　	
備考