様式第6号(第10条関係)
重度心身障がい者医療費受給者証再交付申請書
年　　月　　日
　　松前町長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
(受給者との続柄　　)　
連絡先(電話)　　　　　　　　　
　　下記のとおり重度心身障がい者医療費受給者証の再交付を申請します。
受給者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
	住所	　	
加入医療保険	世帯主、被保険者等氏名	　	
	保険種別	　	発行機関	　	
	記号番号	　	
受給者番号	　	
再交付理由　1　破損
　　　　　　2　汚損
　　　　　　3　紛失	
　(注)　再交付理由が1又は2のときは、受給者証を添付してください。