様式第1号(第2条関係)
ひとり親家庭医療費受給者証交付申請書

年　　月　　日　　

　松前町長　　　　様

申請者　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
連絡先(電話)　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおりひとり親家庭医療費受給者証の交付を申請します。
　なお、愛媛県内に所在する医療保険各法に定める保険医療機関・療養取扱機関等の開設者を代理人と定め、ひとり親家庭医療費助成金の請求並びに受領の権限を委任します。
　また、申請に当たり、世帯主の個人住民税の課税状況を担当職員が確認することに同意します。
助成対象者	氏名	生年月日	性別	続柄	在学年等	
				個人番号		
	家庭主	　	・　　・	男・女	　	　	
							
	児童(被扶養者)	　	・　　・	男・女	　	小・中・高・大・専
年	
							
		　	・　　・	男・女	　	小・中・高・大・専
年	
							
		　	・　　・	男・女	　	小・中・高・大・専
年	
							
家庭主	住所	　	勤務先	　	
			所在地	　	
子ども・重度心身障がい者医療費の助成対象者	氏名	生年月日	家庭主との続柄	受給資格証番号	
	　	・　　・	　	　	
加入医療保険	世帯主被保険者	氏名	　	家庭主との続柄	　	住所	　	
	保険種別	国・協・組・共・自・船・国組・後期	記号番号	　	　	
	発行機関名所在地等	松前町・	附加給付	有無	
添付種類	1　前年の所得に対し、所得税の納付義務がない旨の所轄税務署等の証明書
2　児童が就学を理由とする場合は、在学証明書
3　児童が父母のないことを理由とする場合は、申請者の扶養事実申立書	担当者確認	
		課税
非課税	

　	決裁	課長	課長補佐	係長	係	　	受給者証番号	ひとり親第　　　　号	
		　	　	　	　				
							受給資格発生年月日	年　　月　　日	
　	受給者証交付年月日	年　　月　　日