様式第3号(第5条関係)
　　(表面)
　	
重度心身障がい者　医療費請求書

請求額　　　　　　　　　　　　　　　円　　(ただし、　　　　　　年　　　月分)
　標記医療費の助成を受けたく、助成金の額を証する書面を添えて上記のとおり請求します。
年　　月　　日　　	
	　　松前町長　　　　様	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
請求者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
連絡先(電話)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	　	受給者番号	　	受給者氏名	　	　	
	　	
	振込金融機関	銀行
農協	支店	　　普通　当座
口座番号	口座名義人	

　	医療機関等記入欄	国民健康保険
社会保険	による診療報酬請求額証明書	
		年　　　月診療分　	
		患者氏名	　	一部負担金の割合	1割・2割・3割	
		保険種別	被用者保険	松前町	国保組合	広域	被保険者証記号番号	　	
			協会・組合・船員・共済	国保	医歯国保・他国保	後期			
							入院・外来実日数	入院
(　　日間)	外来
(　　日間)	
		診療報酬内訳	総診療報酬点数	　	　	　	　	　	　	点	
			他法公費負担点数(種別：　　　　　　)	診療　　　　　　　　　　　　　　　円	
				薬剤　　　　　　　　　　　　　　　円	
		領収金額(患者自己負担額)	一部負担	円	
			薬剤負担	円	
			計	円	
		　上記のとおり証明します。
　　　　　　年　　月　　日	
		　　医療機関等の名称及び所在地・開設者氏名	　	

記入しないでください	助成内容	　本人負担額　　　　高額療養費　　　　附加給付額　　　　　助成金決定額
(　　　　　円)－(　　　　　　円)－(　　　　　　円)＝　　　　　　　　　　　　　円	
	備考	　	受付年月日	年　　　月　　　日	
			決定年月日	年　　　月　　　日	
　　申請場所：福祉課
　　持参するもの：印鑑、受給者証、領収書、振込口座番号、保険証
　　※1医療機関について1月1枚必要です。
　　(裏面)
　	
　	

委任状

年　　月　　日　　

　　松前町会計管理者　　　　様

　私が松前町から支払を受ける重度心身障がい者医療費について、表記の預金口座に振込みすることを委任します。	　	
	　	委任状
(申請者)	受任者
(口座名義)	　		
		住所	住所			
		氏名

印	氏名			
	　		
　	
　	

念書

年　　月　　日　　

　　松前町長　　　　様

相続人　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
印　
続柄　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　の死亡により、下記医療費の申請及び受領について、相続人の間で異議が生じても、私が全責任をもって解決し、松前町には一切ご迷惑はおかけいたしません。

記

重度心身障がい者医療費　　　　　　　　年　　　月分