様式第7号(第12条関係)
重度心身障がい者医療費受給者証交付台帳
受給者番号	申請年月日	交付年月日	受給者証受領印	受給者	保護者	加入医療保険	身体障がい者	知的障がい者	備考	
				住所	氏名	住所	氏名	保険種別	記号番号	世帯主、被保険者等氏名	手帳番号	障がい名	等級	手帳番号	障がい程度