様式第8号(第12条関係)
重度心身障がい者医療費給付台帳
受給者番号	受療年月	入院外来別	受給者氏名	加入医療保険	総医療費	控除額	支払金額	支払年月日	医療機関住所・氏名	備考	
						保険分	他法公費分