様式第1号(第3条関係)

重度心身障がい者医療費受給者証交付申請書

年　　月　　日　　

　松前町長　　　　様

申請者　　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
連絡先(電話)　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり重度心身障がい者医療費受給者証の交付を申請します。
　なお、愛媛県内に所在する医療保険各法に定める保険医療機関・療養取扱機関等の開設者を代理人と定め、重度心身障がい者医療費助成金の請求及び受領の権限を委任します。
受給者	氏名	　	男・女	年　　　　月　　　　日生	
	住所	　	(転入日)

年　　月　　日　	
	障がいの状況	身体障害者手帳	(等級)
1・2・3・4・5・6	(種別)　　　　肢・視・聴・心・腎
(その他　　　　　　　　　　　)　	
			(手帳番号)
愛媛県第　　　　　　　　　号	(交付年月日)
年　　　月　　　日　	
		療育手帳	(程度)	A・B	(判定機関)	(判定年月日)
・　　　　・	
			(手帳番号)	愛媛　　第　　　　号	(交付年月日)
年　　　月　　　日　	
保護者	氏名	　	(受給者との続柄)	
	住所	　	
加入医療保険	世帯主
被保険者	氏名	　	受給者との続柄	　	住所	　	
	保険種別	国・協・組・共・自・船・国組・後期	記号番号	　	　	
	発行機関名所在地等	松前町	附加給付	有無	

　	受給者番号	松前―	
	受給資格発生年月日	年　　月　　日	
	受給者証交付年月日	年　　月　　日