様式第38号(第26条関係)
年　　月　　日
松前町長　　　　　　　　
介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	
　　　　　　年　　月　　日にあなたは要介護(更新)認定・要支援(更新)申請をしましたが、あなたの介護保険料は、下記のとおり滞納となっています。
　　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障を来すため、滞納の方に対し、介護保険法第66条第1項及び第2項において、給付の支払方法を変更する措置が定められています。
　　したがって、今後も保険料滞納の状態が続いた場合には、これらの規定により保険給付の償還払い化の措置(支払方法変更)をとることになりますので予告します。
　　「保険給付の償還払い(支払方法変更)」とは介護サービスを受けたとき、サービス提供事業者に一旦費用の全額を支払い、後日、領収証を添付して保険者負担分を保険者に対して請求する制度です。
　　なお、特別な事情により一括納付が困難な場合などは、松前町役場　　　　課に相談してください。
　【保険料滞納の状況】
年度保険料	年度保険料	年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
第7期	　	　	第7期	　	　	第7期	　	　	
第8期	　	　	第8期	　	　	第8期	　	　	
第9期	　	　	第9期	　	　	第9期	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
　※　上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、すみやかに申し出て下さい。
　問い合わせ先
　　松前町役場　　　　課
　　住所　〒791―3192　愛媛県伊予郡松前町筒井631
　　電話番号　089―985―2111
　弁明の機会を付与する通知
　　この通知内容について異議がある場合には、弁明をすることができますので、下記の提出期限までに別紙弁明書を提出して下さい。
　　弁明書提出先　松前町役場　　　　課
　　住所　〒791―3192　愛媛県伊予郡松前町筒井631
　　電話番号　089―985―2111
　　弁明書提出期限　　　　　　年　　月　　日