様式第4号(第6条、第7条関係)
介護保険資格者証(介護保険暫定被保険者証)
有効期限	　　　　　　年　　月　　日	
被保険者	番号	　	
	住所	　	
	フリガナ	　	
	氏名	　	
	生年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	性別	　	
交付年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
要介護状態区分等	　	
認定年月日	　　　　年　　月　　日	
認定の有効期間	　　　　年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日	
居宅サービス	区分支給限度基準額	
	　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日　1月当たり　　　単位	
(うち種類支給限度基準額)	サービスの種類	種類支給限度基準額	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
認定審査会の意見及びサービスの種類の指定	　	
給付制限	内容	期間	
	　	開始年月日
終了年月日	年　　月　　日　	
			年　　月　　日　	
	　	開始年月日
終了年月日	年　　月　　日　	
			年　　月　　日　	
	　	開始年月日
終了年月日	年　　月　　日　	
			年　　月　　日　	
居宅介護支援事業者及びその事業所の名称	届出年月日　　　　　　年　　月　　日　	
	届出年月日　　　　　　年　　月　　日　	
	届出年月日　　　　　　年　　月　　日　	
介護保険施設等	種類	　	入所
退所	年月日	年　　月　　日	
	名称	　	入所
退所	年月日	年　　月　　日	
	種類	　	入所
退所	年月日	年　　月　　日	
	名称	　	入所
退所	年月日	年　　月　　日	
保険者番号並びに保険者の名称及び印