様式第31号の2（第21条関係）
介護保険基準収入額適用申請書
年　　月　　日
　松前町長様

　次のとおり関係書類を添えて、高額介護サービス費等の負担区分判定に係る収入額を申請します。
1	フリガナ		被保険者番号											
	被保険者氏名	印												
			個人番号													
			性別	男・女	
	生年月日	年　　　　　月　　　　　日	
2	フリガナ		被保険者番号											
	被保険者氏名	印												
			個人番号													
			性別	男・女	
	生年月日	年　　　　　月　　　　　日	
3	フリガナ		被保険者番号											
	被保険者氏名	印												
			個人番号													
			性別	男・女	
	生年月日	年　　　　　月　　　　　日	
住所	〒	
	連絡先（　　　）　　　－　　　　　	

氏名				
　　　　年中の収入	公的年金	円	円	円	
	給与(パート収入等を含む)	円	円	円	
	(　　　　)（年金・給与以外の収入）	円	円	円	
	合計	円	円	円	

申請者が被保険者本人の場合には、下記については記載不要です。
申請者氏名	連絡先（自宅・勤務先）
（　　　　）　　　　－	
申請者住所　〒	本人との関係	
注意事項
(1)町民税が課税されている・いないにかかわらず、御本人（40歳以上65歳未満の方は除く。）及び同じ世帯におられる65歳以上の方それぞれの収入額を公的年金・給与・その他の収入に分けて御記入ください。
(2)収入額はすべて御記入ください。ただし、退職金及び公租公課の対象とならない収入（障害年金・遺族年金・恩給・特別弔慰金・災害弔慰金など）は、除きます。
(3)公的年金等源泉徴収票・給与源泉徴収票・確定申告書の写しなど、公的年金及び給与収入額が確認できる書類を添付してください。ただし、1月1日において当町に住所がある方の公的年金収入の場合については、添付書類は不要です。また、収入額を確認できる書類がなく、かつ、収入額を証明する書類が発行されていない収入についても、添付書類は不要です。