様式第36号(第25条関係)
納入通知書(介護保険料額変更通知書)兼	特別徴収額(仮徴収)変更通知書
特別徴収中止通知書	
年　　月　　日
様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　松前町長　　　　　　　　　　　
　＊　　　年度分の介護保険料(仮徴収)額を次のとおり変更しましたので通知します。
　＊　　　年度分の介護保険料の特別徴収を中止し、次のとおり普通徴収することとしましたので通知します。
　(＊について該当するものを記載)
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

変更年月日	年　月　日	　	
変更事由	　	

　年間保険料額	　	期別保険料額	
　　　年度に納付する保険料額
円　　　		月	変更前の保険料額	変更後の保険料額	
			普通徴収	特別徴収	普通徴収	特別徴収	
　これまでの保険料納付等		4月	　	　	　	　	
		5月		　		　	
保険料徴収方法	　		6月		　		　	
			7月		　		　	
特別徴収義務者	　		8月		　		　	
			9月		　		　	
特別徴収対象年金	　		10月		　		　	
			11月		　		　	
　これからの保険料納付等		12月		　		　	
		1月		　		　	
保険料徴収方法	　		2月		　		　	
			3月		　		　	
特別徴収義務者	　		　		　		　	
特別徴収対象年金	　		計	　	　	　	　	
			合計額	　	　	
※　特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、年金からの特別徴収となります。		差引増減額	　	
		保険料段階	　	　	
	　	
　保険料算定の基礎
期間	月数	所得段階区分	対象者内容	保険料額	
　	　	　	　	　	

普通徴収の場合の納期限普	普通徴収の場合の振替口座	
納期	納期限	納期	納期限	　	金融機関コード	種別	口座番号	
普徴　1期
普徴　2期
普徴　3期
普徴　4期
普徴　5期
普徴　6期
普徴　7期	　	普徴　8期
普徴　9期	　		　	　	　	　	
				　	
				　	口座名義人	
					　	
					　	
				　	
問い合わせ先　松前町役場　　　　課
〒791―3192　愛媛県伊予郡松前町筒井631
TEL　089―985―2111
不服の申立
　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3月以内に、愛媛県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。
〒790―8570　愛媛県松山市一番町4―4―2
TEL　089―941―2111
　また、この処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6月以内に松前町を被告として提起することができます。(なお、裁決を知った日から6月以内であっても裁決の日から1年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)
　処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求のあった日から3月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。