様式第29号(第20条関係)
　住宅改修が必要な理由書
〈基本情報〉
利用者	被保険者番号	　	年齢	歳	生年月日	年　月　日	性別	□男　□女	　	作成者	現地確認日	年　月　日	作成日	年　月　日	
	被保険者氏名	　	要介護認定
(該当に○)	要支援	要介護			所属事業所	　	
				1・2	経過的・1・2・3・4・5			資格	(作成者が介護支援専門員でないとき)	　	
	住所	　			氏名	　	
					連絡先	　	

保険者	確認日	年　月　日	評価欄	　	
	氏名	　			
〈総合的状況〉
利用者の身体状況	　	福祉用具の利用状況と	
		住宅改修後の想定	改修前	改修後	
		●車いす	□	□	
		●特殊寝台	□	□	
		●床ずれ防止用具	□	□	
		●体位変換器	□	□	
介護状況	　	●手すり	□	□	
		●スロープ	□	□	
		●歩行器	□	□	
		●歩行補助つえ	□	□	
		●認知症老人徘徊感知機器	□	□	
住宅改修により、利用者等は日常生活をどう変えたいか	　	●移動用リフト	□	□	
		●腰掛便座	□	□	
		●特殊尿器	□	□	
		●入浴補助用具	□	□	
		●簡易浴槽	□	□	
		●その他	　	　	
		・	　	□	□	
		・	　	□	□	
		・	　	□	□	

　住宅改修が必要な理由書
　〈P1の「総合的状況」を踏まえて、①改善をしようとしている生活動作②具体的な困難な状況③改修目的と改修の方針④改修項目を具体的に記入してください。〉
活動	①改善をしようとしている生活動作	②①の具体的な困難な状況(…なので…で困っている)を記入してください	　　　　　　③改修目的・期待効果をチェックした上で、改修の方針(…することで…が改善できる)を記入してください	④改修項目(改修箇所)	
排泄	□トイレまでの移動
□トイレ出入口の出入
　　(扉の開閉を含む)
□便器からの立ち座り(移乗を含む)
□衣服の着脱
□排泄時の姿勢保持
□後始末
□その他(　　　　　　　　　)	　	□できなかったことをできるようにする
□転倒等の防止、安全の確保
□動作の容易性の確保
□利用者の精神的負担や不安の軽減
□介護者の負担の軽減
□その他(　　　　　　　　)	　	□手すりの取付け
(　　　　　　　　　　　　　　)
(　　　　　　　　　　　　　　)
(　　　　　　　　　　　　　　)
(　　　　　　　　　　　　　　)
(　　　　　　　　　　　　　　)
□段差の解消
(　　　　　　　　　　　　　　)
(　　　　　　　　　　　　　　)
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□引き戸等への扉の取替え
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□便器の取替え
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□滑り防止等のための床材の変更
(　　　　　　　　　　　　　　)
(　　　　　　　　　　　　　　)
□その他
(　　　　　　　　　　　　　　)
(　　　　　　　　　　　　　　)
(　　　　　　　　　　　　　　)	
入浴	□浴室までの移動
□衣服の着脱
□浴室出入口の出入
　　(扉の開閉を含む)
□浴室内での移動(立ち座りを含む)
□洗い場での姿勢保持
　　(洗体・洗髪を含む)
□浴槽の出入(立ち座りを含む)
□浴槽内での姿勢保持
□その他(　　　　　　　　　)	　	□できなかったことをできるようにする
□転倒等の防止、安全の確保
□動作の容易性の確保
□利用者の精神的負担や不安の軽減
□介護者の負担の軽減
□その他(　　　　　　　　)	　		
外出	□出入口までの屋内移動
□上がりかまちの昇降
□車いす等、装具の着脱
□履物の着脱
□出入口の出入
　　(扉の開閉を含む)
□出入口から敷地外までの屋外移動
□その他(　　　　　　　　　)	　	□できなかったことをできるようにする
□転倒等の防止、安全の確保
□動作の容易性の確保
□利用者の精神的負担や不安の軽減
□介護者の負担の軽減
□その他(　　　　　　　　)	　		
その他の活動	　	　	□できなかったことをできるようにする
□転倒等の防止、安全の確保
□動作の容易性の確保
□利用者の精神的負担や不安の軽減
□介護者の負担の軽減
□その他(　　　　　　　　)