様式第4号(第5条関係)

業務管理体制に係る整備・区分変更届出書
年　　月　　日　
　　　松前町長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者　(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
(名称及び代表者氏名)　　　　　　　　　

　業務管理体制の整備に関する事項について、次のとおり届け出ます。
※事業者(法人)番号	　	
届出の内容	　□　業務管理体制の整備

　□　区分の変更
	
事業者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　　　　　―　　　　　　)	
		　	
	法人である場合その種別	　	法人所轄庁	　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	代表者の職・氏名	職名	　	フリガナ	　	
				氏名	　	
	代表者の住所	(郵便番号　　　　　　　―　　　　　　)	
		　	
事業所	名称	　	
	指定年月日	　　年　　月　　日	
	事業所番号	　	
	所在地	　	
	箇所数	　計　　　箇所	
届出事項	　法令遵守責任者の氏名及び生年月日	ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日	
		氏名	　			
	　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	　	
	　業務執行の状況の監査の方法の概要	　	
区分変更	区分変更前の行政機関の名称及び担当部(局)課	　	
	事業者(法人)番号	　	
	区分変更の理由	　	
	区分変更後の行政機関の名称及び担当部(局)課	　	
	区分変更年月日	　	
(備考)
　　1　※印の欄は、記載しないでください。
　　2　「届出の内容」の欄は、該当する□にレ印を記入して下さい。
　　3　「法人種別」の欄は、申請者が法人である場合に「社会福祉法人」、「社団法人」、「財団法人」、「株式会社」等の別を記入して下さい。
　　4　「事業所」の欄は、指定を受けている事業所が複数ある場合は、適宜様式を補正して、その全てを記入して下さい。
　　5　「業務が法令に適合することを確保するための規程の概要」の欄は、指定を受けている事業所が20以上ある場合に記入して下さい。
　　6「業務執行の状況の監査の方法の概要」の欄は、指定を受けている事業所が100以上ある場合に記入して下さい。