様式第69号(第223条関係)

物品購入要求書

受付No　　　　　　　　
物品調達主管課長	課長補佐	係長	係	課長
(所属長)	課長補佐	係長	係	
　	　	　	　	　	　	　	　	
年度	会計	課名	請求者氏名	要求年月日	
		　	　	年　月　日	
款	項	目	大事業	小事業	節	細節	説明	予算残額	
　	　	　	　	　	　	　	　		
品名	規格・仕様	数量	見込金額	※　決定金額	
			単価	金額	単価	金額	
　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	
消費税額	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	
用途(参考事項等)	
希望納期	年　　月　　日	補助金	無・有(事業名　　　　　)	
※発注	　　　　年　　月　　日	
※発注先	住所	　	
	氏名	　	
※　物品主管課検査	年　　月　　日	検査印	　	※要求元課検収	年　　月　　日	検収印	　	
注)　1　2部作成(※印部分は、無記入)
　　　2　見込み金額が100万円以上(税込み)の場合は、決裁区分に応じた施行伺いを添付すること。
　　　3　別紙により見積仕様書(参考規格、数量、納期、印刷条件等)を添付のこと。
　　　4　入札したときは、物品購入等完了検査調書を添付すること。