様式第４号（第３条関係）

有料公園施設利用許可申請書

　　松前町長　　　　　　様
①申請日	　　　年　　月　　日	③申請区分	□個人　　　□団体	
申　請　者	②登録番号							　 団体名
④ 申請者氏名
　 電話番号	（　　　　　　　　　　　　）
（　　　　　　　　　　　　）
（　　　－　　　－ 　 　　）	
⑤利用場所
(複数選択不可)	松前公園	□多目的広場　　　□庭球場　　　　□老人広場
□アリーナ　　　　□卓球場　　　　□トレーニング室	
	松前町国体記念
ホッケー公園	□ホッケー場　　　□多目的広場　　□体育館　	
⑥利用目的		
⑦利用年月日	⑧利用区分	⑨利用時間
（開始～終了）	⑩夜間照明
※屋外施設のみ	⑪利 用 人 数	
　年月日	□全面　□半面（東・西）（南・北）
□１／３　□２／３　□部分利用
□卓球利用台数（　　　台）	（　　：　　）
（　　：　　）	□有　　□無
（　　：　　）
（　　：　　）	＜未成年＞　　＜成　人＞　　＜合　計＞
　　　　人　一般　　　人　　　　　　人
　　　　　65歳以上　　　人	
　年月日	□全面　□半面（東・西）（南・北）
□１／３　□２／３　□部分利用
□卓球利用台数（　　　台）	（　　：　　）
（　　：　　）	□有　　□無
（　　：　　）
（　　：　　）	＜未成年＞　　＜成　人＞　　＜合　計＞
　　　　人　一般　　　人　　　　　　人
　　　　　65歳以上　　　人	
　年月日	□全面　□半面（東・西）（南・北）
□１／３　□２／３　□部分利用
□卓球利用台数（　　　台）	（　　：　　）
（　　：　　）	□有　　□無
（　　：　　）
（　　：　　）	＜未成年＞　　＜成　人＞　　＜合　計＞
　　　　人　一般　　　人　　　　　　人
　　　　　65歳以上　　　人	
　年月日	□全面　□半面（東・西）（南・北）
□１／３　□２／３　□部分利用
□卓球利用台数（　　　台）	（　　：　　）
（　　：　　）	□有　　□無
（　　：　　）
（　　：　　）	＜未成年＞　　＜成　人＞　　＜合　計＞
　　　　人　一般　　　人　　　　　　人
　　　　　65歳以上　　　人	
　年月日	□全面　□半面（東・西）（南・北）
□１／３　□２／３　□部分利用
□卓球利用台数（　　　台）	（　　：　　）
（　　：　　）	□有　　□無
（　　：　　）
（　　：　　）	＜未成年＞　　＜成　人＞　　＜合　計＞
　　　　人　一般　　　人　　　　　　人
　　　　　65歳以上　　　人	
　年月日	□全面　□半面（東・西）（南・北）
□１／３　□２／３　□部分利用
□卓球利用台数（　　　台）	（　　：　　）
（　　：　　）	□有　　□無
（　　：　　）
（　　：　　）	＜未成年＞　　＜成　人＞　　＜合　計＞
　　　　人　一般　　　人　　　　　　人
　　　　　65歳以上　　　人	

　（注）以下は、記入しないでください。
利用料区分	□全額徴収
□減額
□免除	受　付　印	特　記　事　項	
		　	　	
決　裁	課　　長	課長補佐	係　　長	係	館　長	担当者