様式第５号（第３条関係）
有料公園施設利用許可書
許　可　第　　　　　　　号

許可日　　　年　　月　　日

松前町長　　　　　　　　　

　次のとおり利用を許可します。
登録番号		登録区分		
団体名		
利用者名（代表者）		
利用者住所	〒	
利用者連絡先	ＴＥＬ：	

施設名		
　
（予約番号）	利用目的	
利用日（曜日）	利用施設	利用人数	利用料	減免	料金	
利用時間	設備・備品	

		

		

		

		

		

		
　（注１）　施設の利用に当たっては、関係する条例及び規則を守ること。
　（注２）　施設の利用時には、本許可書を持参すること。
施設利用料（合計）		利用料合計額		
備品利用料（合計）				
減免・免除額				
　
利用料明細	
基本料金	営利目的割増	冷暖房使用割増	入場料徴収割増	
				
夜間照明割増	土日祝祭日割増	町外居住者割増	その他