様式第６号（第３条関係）

有料公園施設利用（変更・取消）許可申請書

　　松前町長　　　　　　様
①　申請日	　　　年　　月　　日	③団体名		
申　請　者	②登録
番号									
④利用場所
(複数選択不可)	松前公園	□多目的広場　　　□庭球場　　　　□老人広場
□アリーナ　　　　□卓球場　　　　□トレーニング室	
	松前町国体記念
ホッケー公園	□ホッケー場　　　□多目的広場　　□体育館　	
⑤利用目的		
⑥変更区分	⑦利用年月日	⑧許　可　番　号
（９桁の許可番号）	⑨利 用 時 間
（開始～終了）	⑩夜 間 照 明
（開始～終了）	
追加・変更・取消	　　年　月　日		（　　：　　）
（　　：　　）	□有　　□無
（　　：　　）
（　　：　　）	
追加・変更・取消	　　年　月　日		（　　：　　）
（　　：　　）	□有　　□無
（　　：　　）
（　　：　　）	
追加・変更・取消	　　年　月　日		（　　：　　）
（　　：　　）	□有　　□無
（　　：　　）
（　　：　　）	
追加・変更・取消	　　年　月　日		（　　：　　）
（　　：　　）	□有　　□無
（　　：　　）
（　　：　　）	
追加・変更・取消	　　年　月　日		（　　：　　）
（　　：　　）	□有　　□無
（　　：　　）
（　　：　　）	
追加・変更・取消	　　年　月　日		（　　：　　）
（　　：　　）	□有　　□無
（　　：　　）
（　　：　　）	
⑪理　　由		

（注）以下は、記入しないでください。
利用料区分	□ 全額徴収
□ 減額
□ 免除	受　付　印	特記事項	
		　	　	
決裁	課長	課長補佐	係長	係	館　長	担当者