様式第３５号の２（第３０条の２関係）
（表）
　愛媛県松前町
　　年度　介護保険料領収済通知書

様	　愛媛県松前町
年度 介護保険料納付書

様　	　愛媛県松前町
年度　介護保険料領収書

様　　　	
	　	口座番号			　	口座番号		※この領収書は後日のために大切に保存して下さい。	
		加入者名	松前町会計管理者			加入者名	松前町会計管理者		
		年度・期	　			年度・期	　		
　	　										
				通知書番号	　			通知書番号	　		
	　	　	　										
						納期限	　			納期限	　		
	　										
	　	　	　			保険料額	　			保険料額	　		
	　			督促手数料	　			督促手数料	　		
　	※この領収済通知書は直接機械で処理しますから、汚したり折り曲げたりしないよう注意して下さい。
口座番号		延滞金	　			延滞金	　		
　	口座番号		加入者名	松前町会計管理者				合計	　			合計	　		
	対象年度	　	保険料額	　											
								　	　			　	　		
	期別	　	督促手数料	　											
								　			　		
	通知書番号	　	延滞金	　									
								金融機関	　			上記のとおり領収しました。
　　年　　月　　日
　松前町指定金融機関等
　松前町出納員等		
	納期限	　	合計	　										
								口座番号	　					
														
	　	　	　				※日計	　					
	金融機関	　	口座番号	　					　					
	取りまとめ店		領収日付印				上記のとおり納付します。

※印はゆうちょ銀行及び郵便局において使用する欄です。	領収日付印			　	領収日付印		
	　　上記のとおり領収しましたので通知します。
　　　(取りまとめ店)
　　受付店　　　　銀行
　　　　　　　　　店→市町村	　					　						
(町保管)　　　	(金融機関又はゆうちょ銀行及び郵便局保管)	(納入者保管)　　	

（裏）
　納付場所