愛媛県松前町
年度　介護保険料領収済通知書

様　	　　　　愛媛県松前町
　年度　介護保険料納付書

様　　	　督促状

あなたの第　期分の介護保険料が下記のとおり未納になっていますので、この督促状で至急松前町が指定している銀行などへ納めてください。
尚、本書到着までにお納めの場合は行き違いですからご了承ください。	
		　　　年　月　日
　　　松前町長　　　　　　　　印	
	　	口座番号		　		
		加入者名	松前町会計管理者		年度　介護保険料領収書

様	
	　	※この領収済通知書は直接機械に処理しますから、汚したり折り曲げたりしないよう注意してください。		年度・期	　			
	　	　	　			通知書番号	　			
		　				指定納期限	　			
		　				保険料額	　			
	　			督促手数料	　		　	口座番号		※この領収書は後日のために大切に保存してください。	
　			延滞金	　			加入者名	松前町会計管理者		
　	口座番号		加入者氏名	松前町会計管理者			合計	　			年度・期	　		
	対象年度	　	保険料額	　							通知書番号	　		
	期別	　	督促手数料	　			　	　			指定納期限	　		
	通知書番号	　	延滞金	　			　			保険料額	　		
	指定納期限		合計	　			　	　			督促手数料	　		
							　	　			延滞金	　		
	　	　	　			※日計	　			合計	　		
	　	　	　	　	　										
	取りまとめ店		領収日付印			　上記のとおり納付します。

※印はゆうちょ銀行及び郵便局において使用する欄です。	領収日付印			　上記のとおり領収しました。

　年　月　日
松前町指定金融機関等
松前町出納員等	領収日付印		
	　上記の通り領収しましたので通知します。
　　　　　(取りまとめ店)
　　　受付店　　　　　銀行
　　　　　　　　店→市町村											
(町保管)　　　	(金融機関又はゆうちょ銀行及び郵便局保管)	(納入者保管)　　	
様式第４８号（第３１条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（表）

（裏）

納付場所

(注意)
１　この督促状の指定納期限までに納付されないときは、地方自治法第２３１条の３の規定により滞納処分を受けることになります。
２　この督促に不服がある場合は、この督促状を受け取った日の翌日から起算して3月以内に、愛媛県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
住所　〒７９０―８５７０　愛媛県松山市一番町４―４―２
電話番号　０８９―９４１―２１１１
３　この処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、松前町を被告として、提起することができます。ただし、裁決があったことを知った日から6月以内であっても、裁決の日から１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
４　この処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければなりませんが、次のいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
（１）　審査請求があった日から3月を経過しても裁決がないとき。
（２）　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
（３）　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。