様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日

放課後児童クラブ入所申請書

　　松前町長　様

　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
保護者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　

児童	ふりがな	　	学校	　　　　小学校	学年	新　年生	
	氏名	　					
	生年月日	年　　月　　日　　　	性別	男・女	
保護者等	父	　	勤務先		
	母				

		　			
申請理由	１　保護者が労働のため
２　保護者が療養中のため
（氏名：　　　　　　　　　）
（治療期間：　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日まで）
３　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
児童の健康状態	１　良
２　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
祖父母の状況	１　同居
２　別居	
同じ小学校に通う兄弟姉妹	１　有（　現在　　　年　　　組　氏名　　　　　　　　　　）
２　無	
その他
（アレルギーなど特別注意すること。）
	　	
※添付書類
　　１　就労証明書（子ども・子育て支援法施行規則（平成26年内閣府令第44号）様式第１号）又は医師の診断書
２　情報開示同意書（様式第３号）