様式第３号（第４条関係）

情報開示同意書

　私は、子どもが放課後児童クラブの入所中、緊急時の連絡のため私及び私の家族の就労証明書を放課後児童支援員に開示することに同意します。

　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印