様式第６号（第５条関係）

年　　月　　日

放課後児童クラブ入所申請書記載事項変更届

　　松前町長　様

　

　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
保護者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　
　

児童の氏名	　	
入所放課後児童クラブの名称	　　　　　　　　　小学校放課後児童クラブ	
変更内容	１　住所変更（変更年月日）：　　　年　　月　　日
　　　旧住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　新住所

２　姓の変更（変更年月日）：　　　年　　月　　日
　　　旧姓　保護者（　　　　　　　　）　　児童（　　　　　　　　）
　　　新姓　保護者（　　　　　　　　）　　児童（　　　　　　　　）

３　その他変更（勤務、家庭の状況等）

	
　※１　就労に係る変更のときは、就労証明書（子ども・子育て支援法施行規則（平成26年内閣府令第44号）様式第１号）を添付すること。
　２　疾病に係る変更のときは、医師の診断書を添付すること。